旁肋
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『肋间神经及其分支阻滞技术』是最常用的区域麻醉技术之一，常用于胸腹部手术的麻醉和镇痛。从 20 世纪初报道肋间神经阻滞技术以来，经过百余年的发展出现了各种各样的阻滞技术。
近年来，随着超声技术的引入，肋间神经及其分支阻滞技术更加多样化、精细化，涌现了超声引导肋间神经、肋间神经外侧皮支、肋间神经前皮支等阻滞技术。然而，关于这些技术的有效性、安全性和优势尚存在一定争议。
本文就肋间神经及其分支阻滞技术的操作方法、临床应用、并发症和禁忌证等予以综述。
研究发展
有文献指出，早在 1907 年即首次报道了肋间神经阻滞技术。然而，以往的阻滞技术主要是通过肋骨间接定位肋间神经，存在盲探和操作困难的问题，同时也有引起气胸、肋间血管损伤等的风险。
1966 年，Telivuo 和 Perttala采用 X 线辅助肋间神经阻滞技术，这种技术的引入大幅提高了神经阻滞的成功率。1988 年，Vaghadia 和 Jenkins引入多普勒技术，可以识别肋间动脉，间接定位肋间神经，进一步增加了操作便捷性。
近年来，随着超声技术在临床麻醉中的广泛应用，肋间神经阻滞技术的可视化同样得以广泛开展。2013 年，Patel 和 Joshi报道了神经刺激仪联合超声引导行肋间神经阻滞技术，进一步提高了神经阻滞的成功率，也让患者的麻醉体验更加舒适。
2015 年，Ueshima 和 Kitamura采用超声引导成功实施了第 2~6 肋间神经前皮支阻滞，显著缓解了乳腺手术患者的术后疼痛，为胸前壁手术的麻醉和镇痛指引了新方向。2016 年 Ohgoshi 等提出了胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术，即在胸骨旁实施肋间神经阻滞，为胸壁手术的麻醉和镇痛提供了新思路。
国内肋间神经阻滞技术的研究和应用始于 20 世纪 80 年代。杨俊霞和陈衍恩在 1981 年报道了肋间神经阻滞技术，该技术可安全、有效地用于胸腹部疼痛的治疗。丁超等于 2009 年在国内将超声引导肋间神经阻滞技术应用于肺叶手术的围手术期镇痛。
在 2014 年，张彩峰等将神经刺激仪辅助下的肋间神经阻滞技术应用于胸科手术的麻醉和镇痛。这些新技术的出现，扩大了肋间神经阻滞的阻滞范围，同时也提高了其安全性和有效性。2017年，李娇和李民综述了胸横肌平面肋间神经阻滞的技术和注意事项，为该技术的临床应用提供了指导。
2018年，张建友等报道了胸横肌平面肋间神经阻滞技术用于乳腺癌改良根治术的围手术期镇痛，显示其在手术镇痛中的良好效果。此外，在国内最近的一项研究中，黎昆伟等首次报道了胸骨旁胸大肌肋间肌平面阻滞技术在婴幼儿心脏手术围手术期镇痛中的应用。
2023年，齐越等报道了超声引导下胸横肌平面肋间神经阻滞技术用于胸骨旁神经阻滞能够减少非体外循环冠状动脉旁路移植术中舒芬太尼用量。一项超声引导下肋间臂神经阻滞辅助治疗胸2脊神经水平急性带状疱疹后神经痛的回顾性研究表明，超声引导下神经阻滞治疗能够更好地缓解疼痛，减少镇痛药的使用。这些研究极大地促进了国内肋间神经阻滞技术的发展。
解剖基础
肋间神经共有 12 对，是胸脊神经的前支，主要分布于胸壁、腹壁的皮肤和肌肉。大部分
的第 1 胸脊神经加入臂丛，而小部分形成第 1 肋间神经。小部分的第 2 胸脊神经加入臂丛，而大部分形成第 2 肋间神经，后者在腋前线浅出至皮下，形成肋间臂神经，继而向外穿行至腋窝和上肢，支配相应区域的皮肤。
第 2~6 肋间神经主支与肋间动静脉相伴行，在近胸骨处移行为肋间神经前皮支，该支越过胸廓内动静脉和胸横肌，向前浅出，穿过肋间内肌、肋间外膜和胸大肌，分成较细的内侧支和较粗的外侧支，分布于胸前区皮肤；第 7~11 对肋间神经分布于胸壁和腹壁;第 12 对肋间神经 也称为肋下神经，分布于腹壁和臀部皮肤。
肋间神经由椎旁间隙发出后，走行于相应节段的肋沟内，并与肋间动静脉伴行。在整个行程中，肋间神经大部分位于肋间内肌和肋间最内肌之间，肋间神经在临近肋角之前分出两条分支，即一条主支和一条外侧皮支。主支继续前进至胸骨或腹直肌附近，移行为前皮支。有时相邻 2~3 个肋间神经会发出交通支相关联。
超声技术
超声引导肋间神经阻滞技术可用于胸腹部手术的麻醉或者镇痛，如肋骨骨折内固定术、乳腺手术、胸腔引流管放置、胆囊和胃部手术等，该技术还可用于胸腹壁疼痛的诊断和治疗，如带状疱疹引起的肋间神经痛等。
肋间神经前皮支阻滞技术可用于乳腺手术、胸骨手术和纵隔手术的围手术期麻醉和镇痛，还可用于心脏手术的术后镇痛，能增强竖脊肌平面阻滞的镇痛效果，该技术还可以用于乳腺深部疼痛的治疗。
肋间神经阻滞技术常用的局麻药为 0.2%~0.5% 罗哌卡因，容量为 0.10~0.15 ml/kg，最大不超过 2.00~3.00 ml/kg。肋间神经前皮支阻滞技术常用的局麻药容量为 15~ 20 ml，多点注射时每个肋软骨间隙 1.5~4.0 ml。
肋间神经及其分支阻滞，除了常见的并发症外，还有肋间动静脉或胸廓内动静脉、胸膜损伤的风险;另外，肋间神经阻滞技术还有引起胸腹主动脉假性动脉瘤的报道。穿刺部位感染、患者拒绝是超声引导肋间神经阻滞的绝对禁忌证，肋间神经损伤、严重凝血功能障碍、局麻药过敏是相对禁忌证。
3.1
超声引导矢状面肋间神经阻滞技术
2009 年，Shibata 和 Nishiwaki报道了超声引导矢状面肋间神经阻滞技术。矢状面肋间神经超声定位及阻滞技术:侧卧位或坐位多用于侧胸部和背部肋间神经阻滞，平卧位多用于胸前侧肋间神经阻滞。
选用线阵探头和凸阵探头均可;通过超声定位出需要阻滞的目标肋骨节段，将探头置于目标肋骨节段水平，使其与肋骨垂直，调整探头，超声下可清晰显示肋骨、胸膜、肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌等声像，肋骨下缘、肋间最内肌的浅层即为肋间神经走行部位，但神经通常难以清晰显示，有时，可探寻到搏动的肋间动脉。
多采用平面内进针技术， 穿刺针从探头尾侧端垂直皮肤进针，调整进针角度，针尖穿过背阔肌、肋间外肌、肋间内肌 等，直至肋骨的下缘(回抽无血即可注射局麻药)，超声下可见药物在肋骨下缘扩散，胸膜呈不同程度的下陷(图1)。此外，也可采用平面外进针技术，从探头两侧进针，但应注意针尖的位置，以免进针过深引起气胸。
注：三角：穿刺针轨迹；圆球：超声探头标记点
图1超声引导下肋间神经阻滞技术图 A：超声探头位置及进针方式图；B：阻滞前超声影像图；C：进针显影图；D：局麻药扩散图
旁肋3.2
超声引导肋间神经前皮支阻滞技术
肋间神经前皮支阻滞技术多采用平卧位，常选用线阵探头，双上肢自然伸展，放置于胸壁两侧。文献报道的超声引导肋间神经前皮支阻滞技术主要包括胸横肌肋间神经前皮支平面阻滞技术和胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术。
3.2.1 超声引导胸横肌平面肋间神经前皮支阻滞技术
3.2.1.1超声引导矢状面胸横肌平面肋间神经前皮支组织技术
2020 年，Vilvanathan 等报道了矢状面胸横肌平面肋间神经阻滞技术，并认为其可作为胸骨切开相关手术术后疼痛的重要管理方案。定位出目标肋软骨节段后，向内侧移动探头可显示高回声的胸骨声像，然后向外侧移动探头直至胸骨声像消失。
超声下可显示肋软骨、胸大肌、肋间肌和胸膜等声像。在胸膜的浅层、肋间肌的深层，可显示薄层的低回声声像为胸横肌，胸横肌的浅层为目标平面。继续向外侧平移探头，还可显示搏动的胸廓内动静脉声像。
多采用平面内进针技术，穿刺针从探头头侧端或尾侧端进针，针尖穿过胸大肌和肋间肌，即到达胸横肌平面。回抽无血无气即可注射局麻药。超声下可见药物在胸横肌浅层呈梭形扩散(图2)。有时可见胸横肌和胸膜向深层下陷。
注：三角：穿刺针轨迹；圆球：超声探头标记点
图2超声引导矢状面胸横肌平面肋间神经前皮支阻滞技术图 A：超声探头位置及进针方式图；B：阻滞前超声影像图；C：进针显影图；D：局麻药扩散图
3.2.1.2 超声引导横断面胸横肌平面肋间神经前皮支阻滞技术
2021年Sepolvere等介绍了横断面胸横肌平面肋间神经阻滞技术，并综述了该技术的优势。在上述矢状面胸横肌平面水平，旋转探头90°即可获得横断面胸横肌平面。超声下可同时显示胸大肌、肋间肌、胸廓内动静脉和胸膜声像。
胸横肌位于胸膜的浅层、肋间肌的深层、胸廓内动静脉的内侧。多采用平面内进针技术，穿刺针从探头外侧端进针，针尖穿过胸大肌和肋间肌即至胸横肌平面，回抽无血、无气即可注射局麻药。超声下可见药物在胸横肌浅层呈梭形扩散(图3)。
注：三角：穿刺针轨迹；圆球：超声探头标记点
图3超声引导横断面胸横肌平面肋间神经前皮支阻滞技术图 A：超声探头位置及进针方式图；B：阻滞前超声影像图；C：进针显影图；D：局麻药扩散图
3.2.2 超声引导胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术
3.2.2.1 超声引导矢状面胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术
2016 年，Raza 等通过病例报告描述了矢状面胸骨旁肋间神经阻滞技术在胸骨手术围手术期镇痛中的应用。矢状面胸骨旁肋间神经阻滞技术患者体位及超声探头位置与矢状面胸横肌平面肋间神经阻滞技术类似。
超声下可显示肋软骨、胸大肌、肋间内肌、胸横肌和胸膜等声像，胸大肌和肋间内肌之间即为目标阻滞平面。多采用平面内进针技术，穿刺针从探头头侧端或尾侧端进针，针尖穿过胸大肌即至胸大肌和肋间内肌之间的间隙，回抽无血、无气即可注射局麻药。超声下可见药物在肋间内肌的浅层呈梭形扩散(图4)。
注：三角：穿刺针轨迹；圆球：超声探头标记点
图4超声引导矢状面胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术图 A：超声探头位置及进针方式图；B：阻滞前超声影像图；C：进针显影图；D：局麻药扩散图
3.2.2.2 超声引导横断面胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术
临床上通常还使用横断面的胸骨旁胸大肌深层阻滞技术。通过临床观察发现，这种技术同样安全、有效。超声定位方法和超声声像与横断面胸横肌平面肋间神经阻滞技术类似。超声下可同时显示胸大肌、肋间内肌、胸廓内动静脉、胸横肌和胸膜声像，胸大肌与肋间内肌之间的平面即为目标平面。
通常采用平面内进针技术，穿刺针从探头外侧端进针，针尖穿过胸大肌至肋间内肌的浅层，回抽无血、无气即可注射局麻药。超声下可见药物在胸大肌和肋间内肌之间的间隙呈梭形扩散(图5)。
注：三角：穿刺针轨迹；圆球：超声探头标记点
图5超声引导横断面胸骨旁肋间神经前皮支阻滞技术图 A：超声探头位置及进针方式图；B：阻滞前超声影像图；C：进针显影图；D：局麻药扩散图
小结
超声引导下肋间神经阻滞技术是临床常用的神经阻滞技术之一，可提供多种阻滞技术选择，操作简单，安全性高，临床镇痛效果确切，能为胸腹部区域皮肤提供良好的麻醉和镇痛。
如何根据手术和疼痛部位以及患者要求来选择合适的超声引导肋间神经阻滞技术是未来麻醉医师和疼痛医师需要关注和研究的方向。随着超声临床应用的深入与推广，肋间神经及其分支阻滞技术未来可能成为一种少阿片类药物甚至去阿片的麻醉方法，可为患者提供舒适化医疗，提高其对医疗的满意度，促进患者术后快速康复，降低其医疗成本，为胸腹部手术镇痛提供新方向与新选择。
参考文献
邹锋，肖静，陈军,等. 肋间神经解剖及其超声引导阻滞技术的研究进展. 国际麻醉学与复苏杂志，2024，45(05):535-541.
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