张依
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喝酒不是维生素B12缺乏的唯一病因~
撰文：张依
这是一个被肢体麻木、反复腹胀、贫血困扰多张依年的中老年男性，多次辗转多家医院，每一次都是对症治疗，始终没有发现病因，经我科进一步检查发现，患者既往的不适症状均是一个病因所致，从而为患者的诊疗提供了很大的帮助，也为我们日后的诊疗开阔了思路。
简单的症状，极长的病史，始终没有发现的病因
患者男性，57岁，主因“左上肢麻胀12天，右上肢麻胀10天”入院。
现病史：患者12天前突发左手指麻木，逐渐进展至整个左手，并逐渐出现左手、左腕关节及左前臂发胀，左上肢外侧发凉感。10天前患者出现右手指麻木，并逐渐出现右手、右前臂发胀。就诊于当地医院，查 张依颈腰椎MRI，结果示：颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7、腰4/5椎间盘突出，腰2/3、腰3/4、腰5/骶1椎间盘膨出；阅片可见颈1-4髓、腰7-8髓内异常信号，后索受累为主。给予甲钴胺、叶酸片等治疗，效果不明显。
既往史：间断腹胀、腹痛、贫血15年余，多次辗转多家医院检查，2013年行骨髓穿刺，北京协和医院诊断为“营养不良性贫血”，予以琥珀酸亚铁片、维生素B12、维生素B6、叶酸片等口服，患者未规律服用，多次出现贫血，且多次输血治疗。
个人史：有吸烟史30年，戒烟半年。有饮酒史30年，3两白酒/天，戒酒1年。
入院查体
神清语利，颅神经检查未见异常。深浅感觉检查未见明显异常。右手握力、对指肌力5-级，左手握力、对指肌力4+级，余肢体肌力5级、肌张力正常，左上肢指鼻试验稍欠稳准，余肢体共济可。双上肢腱反射+，双下肢腱反射++，四肢未引出明确病理征。Lermitte征阴性。心肺腹查体未见明显异常。
辅助检查
2023-8-16 颈胸髓MRI（当地医院）：颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7、腰4/5椎间盘突出，腰2/3、腰3/4、腰5/骶1椎间盘膨出；阅片可见颈1-4髓、腰7-8髓内异常信号，后索受累为主。
2023-8-7 电子肠镜检查（当地医院）：结肠镜检查未见明确器质性病变。
2023-8-3 胸腹盆腔CT（当地医院）：双侧胸膜局限增厚、粘连。部分肠管扩张，积气。盆腔CT平扫未见明显异常。
图1：患者颈椎核磁可见后索异常信号（箭头所指）
入院后我院复查维生素B12仍偏低。
全血细胞分析（门急五分类）：RBC 3.31*1012/L，HGB 118.00g/L，HCT 34.80%，MCV 105.10fl，MCH 35.60pg，RDW-SD 71.4fl，RDW-CV 18.4%，PLT 365.00*109/L，PCT 0.39%。在患者长期大量口服叶酸及维生素B12情况下，仍为大细胞低色素贫血。
入院后完善脑脊液相关化验：患者脑脊液OB（-），外伤脱髓鞘5项检查均阴性（抗AQP4抗体、抗MOG抗体、抗MBP抗体、抗GFAP抗体、抗AQP1抗体）。
诊断：问题的关键在于消化系统
1.定位诊断：患者双上肢麻胀、双手力弱，双上肢腱反射低，定位于周围神经。左上肢指鼻试验稍欠稳准，定位于后索；根据颈胸髓MRI检查，定位于颈1-4髓、腰7-8髓内后索受累为主。
2.定性诊断：周围神经病待查。
这个病例在临床上属于一眼看去很简单，结果越挖掘越有疑惑。
肢体麻木，明确的脊髓后索病变，似乎每一个神经科医生都可以诊断出周围神经病，患者维生素B12检查低，结合脊髓后索病变，考虑亚急性脊髓联合变性？但是病因又是什么呢？饮酒吗？患者没有大量酗酒病史，发病后已很少饮酒，似乎饮酒难以解释。
一个关键的信息是患者这十余年来反复腹胀、贫血，甚至需要多次输血，做了许多检查都没有找到病因，外院及我院曾诊断营养不良性贫血、巨幼细胞性贫血，于是我们将这些问题联系到了一起，得出临床思路，是否是消化道的问题—导致吸收障碍—导致贫血、周围神经病。
果然完善检查结果示......聪明的读者猜到病因是什么了吗？
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责任编辑：卡带
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