2021年6月，首都医科大学附属北京安贞医院集中优势资源，成立了全国第一家心脏瓣膜病介入中心以来，该中心充分发挥介入手术创伤小、风险低、并发症少以及术后恢复快的优势，迄今已完成千余台心脏介入手术。手术范围不仅涵盖了既往传统结构性心脏病的介入治疗领域，同时积极开拓各类主动脉瓣疾病介入手术、各类二尖瓣疾病介入手术，给众多外科手术高危、以及不能耐受外科手术的患者带来了新的手术机会。同时，该中心还在心脏瓣膜疾病领域进行积极探索，立项并开展三尖瓣疾病介入治疗的临床注册研究、主动脉瓣介入术后相关起搏器植入等多个临床注册研究。依托规范化诊疗流程、合理的治疗团队以及推动科学创新，该中心在成立不到1年时，即走在全国前列。 患者术前资料 59岁，女性，16年前出现胸闷不适，活动后加重，休息后约20分钟缓解无胸痛、头菜、晕厥等伴随症状，至外院住院治疗，给于主动脉瓣生物瓣置换(佰仁思 21#)、二尖瓣生物瓣置换(佰仁思25M)、三尖瓣成形手术治疗，术后恢复可，11年前发意识丧失具体不送，至外院检查提示心律失常，房室传与阻滞，给予起博器植入，3年前出现心悸不适，再次至医院检查提示心房纤颤，住院后行房颤射频消融治疗，术后恢复可。5月前发热后出现胸闷、乏力，伴喘憋，至外院诊断为心力衰竭，超声示二尖瓣生物瓣损毁、二尖瓣狭窄并关闭不全、三尖瓣重度关闭不全，给与利尿、扩血管、抗重塑等对症支持治疗，好转后出院。3月前患者因心脏瓣膜病入住我科，行超声:主动脉瓣及二尖瓣位人工生物瓣置换术+起博器置入术后，主动脉人工生物瓣指功能正常，二尖瓣人工生物狭窄(重度)并反流(中度)，未见瓣周漏，三尖关闭不全(重度)，查甲功五项测定(TLA)：TT3 3.69 nmo1/L，TT4 241.470 nmo1/L, hTSH 0.01 mIU/L，FT3 10.780 pmo1/L，FT4 49.600 pmo1/L诊断为桥本氏甲状腺炎，内分泌会诊建议避免大量碘剂摄入，遂出院，出院后干以甲硫咪唑控制病情。1周前院外门诊查甲功五项:T3：0.82 ng/m1，T4：10.04 ug/ml，FT3 ：3.09 pg/ml，FT4：0.73 ng/dl， TSH：759 uIU/ml，现为求进一步治疗来我院，以“心脏瓣膜病二尖瓣生物瓣置换术后二尖瓣生物瓣重度狭窄”收住我科。 既往史：高血压病史，血压最高180/110 mmHg，高脂血症病史 入院诊断: 1.心脏瓣膜病 二尖瓣生物瓣置换术后 主动脉瓣生物瓣置换术后 三尖瓣关闭不全(重度) 心衰 心功能III级 2.心房颤动(出血高危的非瓣膜性房颤) 房颤射频消融术后 3.永久起搏器术后 4..动脉粥样硬化 5.高脂血症 患者59岁，已于主动脉瓣和二尖瓣生物瓣置换16年，其中主动脉瓣为21mm小直径生物瓣，但目前无生物瓣衰败；二尖瓣已生物瓣衰败，本次手术若采用外科开放式手术置换二尖瓣，患者不久会面临三次开胸置换主动脉瓣，全生命周期中甚至需要四次开胸手术；而此次手术采用微创手术，可以考虑二次开胸手术时同时置换二尖瓣和主动脉瓣，减少患者全生命周期中的开放式手术次数。 超声提示：主动脉瓣及二尖瓣位为人工生物瓣回声，瓣环位置固定，主动脉瓣瓣叶活动良好，CW:主动脉瓣流速:Vmax268cm/s、最大压差 28mmHg。 二尖瓣瓣叶增厚、毛糙、闭合欠佳，PHT法测二尖瓣人工生物瓣口积:1.2cm2，cw估测二尖瓣瓣口平均跨瓣压差:8mmHg，CDFI:收缩期二尖瓣房侧见中量反流信号，最大反流面积约5.0cm2。三尖瓣缘轻度增厚，前叶及隔叶见可见关闭裂隙约3mm。CDFI:收缩期三尖瓣房侧见大量反流信号，反流面积11.1cm2，TRVmax:3,27cm/s，PG:43mmHg，TI法估测SPAP:53mmHg 主动脉瓣及二尖瓣位人工生物瓣置换术+起搏器置入术后 主动脉瓣人工生物瓣功能正常 二尖瓣人工生物瓣狭窄(重度)并反流(中度)未见瓣周漏 三尖瓣关闭不全(重度)双房增大，左室偏小升主动脉增宽 CT评估：既往植入佰仁生物瓣，25#，True ID 23mm, 高度17mm，房间隔穿刺高度约为25.6mm, 模拟植入23mm SAPIEN 3后，Neo-LVOT 153.7mm2 小于170 mm2，aorta-mitral 平面角度125.9°，mitral-septum distance 3mm，有流出道狭窄风险。CT推荐角度为RAO 40°，房间隔无明显钙化、膨出，房间隔长度可满足穿刺需要。拟植入SAPIEN 3 23mmPLUS3ml。 手术过程 患者全麻，摆体位可寻找衰败生物瓣的切线投照体位，后消毒铺巾，穿刺双侧股静脉，左侧股静脉植入临时起搏器，右侧股静脉作为主入路，在超声指引下，按术前CT评估要求穿刺房间隔到达左心房，肝素化后（ACT>250秒），导入Agilis可调弯鞘管到达左心房，Pig造影导管跨过二尖瓣到达左心室心尖部，导入Safari导丝到达左心室；以12×40mm球囊扩张房间隔确认SAPIEN 3瓣膜可通过后，导入反向安装的23mm+3ml瓣膜到达下腔静脉，组装成功后，翻转其调弯系统后送入到左心房，跨过衰败的二尖瓣，在切线投照体位定位精确后，快速心室起搏下释放瓣膜，见瓣膜位置良好，超声显示无瓣周漏，测量左心室和桡动脉压差稍增高，超声显示LVOT流速稍增快；撤出瓣膜输送系统及导丝，撤出临时起搏电极，局部加压包扎，患者清醒后安返病房。 DSA手术过程 术前食管超声检查确认人工二尖瓣衰败，重度关闭不全 确认DSA投照体位 超声指引下房间隔穿刺 可调弯鞘指引下跨瓣 房间隔穿刺点扩张 球囊测试瓣膜的通过性 瓣膜导入 瓣膜的定位及释放 术后超声评估无反流 手术心得 1.患者首次心脏瓣膜手术必须充分考虑患者的全生命周期，否则会明显增加患者的痛苦和经济负担； 专家简介 宋光远 首都医科大学附属北京安贞医院 宋光远，中共党员，教授，博士生导师 现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任。 专业擅长：主动脉瓣狭窄/反流，二尖瓣狭窄/反流，肺动脉瓣狭窄/反流，三尖瓣狭窄/反流，心房颤动合并脑梗或者脑出血，生物瓣膜毁损，瓣周漏（PVL），卵圆孔未闭（PFO），复杂冠心病的介入治疗。 2015年作为国内首位专业人员赴美完成瓣膜性心脏病介入诊疗博士后培训，是结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗手术量国内名列前茅的专家，牵头和参与了结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗相关基础和临床研究20余项。 作为核心成员主持或者参与十余项国家以及省部级重大课题，申请及获得结构性心脏病相关的国家发明以及实用新型专利10项； 发表多篇中英文结构性和冠心病心脏病领域创新性研究高质量论文，他引次数超过140次。作为主要完成人之一，曾获得教育部高等学校科学研究优秀成果奖一等奖和北京市科技进步一等奖。 中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书；中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组副组长；亚太结构性心脏病青年俱乐部核心工作组秘书长；亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗 技术学术委员会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员；世界中联专业委员会心血管介入协会常务理事；长城心脏病学大会日程委员会委员中国结构周核心工作组秘书长 来源：APSH青年俱乐部 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 长按，识别二维码，加关注
术前评估
