根据中国社会工作联合会关于2024年“国际社工日-社工宣传周”的总体工作部署，中国社会工作联合会医务社会工作专业委员会联合多家单位举办“汇聚社工力量，服务美好生活”大湾区2024年医务社会工作交流活动，并从3月18日起以交流活动发言单位为主进行社工周系列报道，搭建学习和交流平台。
老龄化趋势下，南海区全科医院作为广东省老年友善医疗机构，始终关注老年人群体的健康需求。在医院党委的指导下，2019年起引入佛山市南海区启创社会工作服务中心医务社工服务团队，在全院老年病科室推行老年方向的医务社工服务，以“医护社义”四位一体工作手法为服务对象提供从个体到群体、从身体到心理、从医院到社区的一站式支持服务，以“1+1+N”（医护人员+社工+N个社会关爱资源）工作思路创新老年患者全人健康支持服务模式，有效回应老年慢病患者多层次、多样化的服务需求。
在多年的探索实践中，项目团队从慢病老年患者群体逐步聚焦到失能半失能老年人群体——他们普遍康复动力弱、信心不足、缺乏家庭照顾、长期康复治疗下面临巨大的经济压力……并摸索出以中医康复科为试点的“四全（4W）”医务社工服务模式，从功能恢复、心理关怀、社会支持三个层面介入，提供从医院到社区的一站式健康支持，回应失能、半失能老人及家庭的“身心社灵”全人康复需求，助力提升失能、半失能老年患者及家属群体生活质量。 生活全报道
（一）全人（Whole person）：除身体康复外，医务社工还密切关注患者在心理、社会支持、灵性层面的全人康复需求，并积极联动跨专业团队、社会关爱资源等共同促进患者的全人康复。①院前服务，结合高危慢性老年人群体需求，联动院内健康资源进入社区并实行社区结对，恒常开展健康讲座、义诊的服务，促进区域健康老龄化；②院中服务，积极回应失能半失能老年人的疾病适应、机能恢复、家属照顾、社交支持等需求，以园艺治疗、音乐治疗等方式开展支持服务；③院后服务，结合康复患者居家康复需求，医社合作创新打造“出院安心包”，涵盖家居康复锻炼、心理支持、照顾技巧等内容；同步发挥及联动医院党员志愿者团队开展“1+1+N”关爱志愿服务，以一个党员与一位失能半失能老年患者结对的形式，恒常进行线上线下探访关怀、出院回访等服务。（三）全方位（Whole orientation）：针对运动、语言、感知觉、吞咽、情感等各种功能退化，运用园艺治疗、音乐治疗、色彩艺术治疗等手法，开展全脑功能康复的全方位服务，在关注身体康复的同时进一步提高患者的生活能力及社会活动参与能力。（四）全队伍（Whole team）：在服务过程中，注重发挥跨团队协作优势。院内团队方面，医护人员与医务社工通过联合查房、个案会议、合作沟通等形式紧密合作；院外团队方面，医务社工加强与社会志愿者团队、爱心企业、高校等联系，联动不同的关爱资源为院内外服务对象提供多元资源支持。案主强伯（化名），年过六旬，因突发脑梗导致偏瘫，右侧肢体无力，丧失生活自理能力，言语功能也受到很大影响。在医院接受康复治疗初期，不配合康复工作，情绪暴躁，偶尔还会向医护们做出一些激烈的反抗行为。医务社工接案后进行个案面谈评估，发现案主问题主要表现为因康复效果与预期有偏差而产生抵触的心态，情绪容易不稳定，依从性较弱并伴有攻击行为。其次，强伯在患病前喜爱社交，现却因病长期住院，几乎与外界社会没有接触，社交受到较大影响。因此，医务社工以“四全（4W）”服务模式进行介入：全人关怀，提升信心。考虑到强伯的言语功能受损，社工尽量通过“是否”的问答方式和肢体语言与其交流。慢慢地医务社工了解到强伯在病前是一位“社交达人”，受疾病的影响难以清晰地表述自己的感受，导致情绪比较急躁。加之患病前期强伯在其他医院接受康复治疗进展不甚明显，对自身疾病缺乏理解，无法接受自己患病的现实，丧失了康复的信心，从而对康复治疗产生了抵触心态，为人处世比较冷漠。社工不断关心强伯的住院适应情况，并利用健康资讯为强伯及家属进行脑卒中疾病宣教，结合相关成功康复的案例分享、为介绍康复锻炼小目标的内容及作用，逐渐引导强伯对康复治疗起积极效果的认识和思考。在社工的同理及真诚的陪伴下，强伯对康复治疗的抵抗心态逐渐得到缓解。全方位关注，多元手法康复。在交流中因应强伯的语言功能调整沟通方式的同时，医务社工也活用语言功能障碍沟通卡牌与强伯互动，通过语言游戏、色彩游戏、木插板游戏等开展全脑功能康复的全方位服务，激发强伯的康复信心，其认知逻辑系统也在一次又一次的作业治疗中慢慢构建、巩固恢复。全队伍联动，跨专业支持。医务社工与科室医护团队密切沟通案主的情况，并邀请医护人员为强伯多加油打气。刚开始强伯对参与病房活动还有点抵触，只愿在一旁观看，后来在他人辅助下使用患侧手成功完成游戏挑战。“加油，你可以的！”“来，我握着你的手，轻轻地......”“强伯好厉害，挑战成功了！”在社工、医护人员、其妻子的声声鼓励中，强伯接受康复治疗的积极性和信心似乎也被点亮了。强伯爱社交、爱热闹的“属性”在中秋活动中被重新点亮，因此，社工结合这一“属性”，联动学生志愿者与强伯进行游戏互动锻炼，在康复中不断通过言语、肢体动作去鼓励及肯定强伯。全程关顾，出院无忧。在强伯出院后，医务社工与家属保持联系，为家属提供居家康复指南“出院安心包”、照顾技巧学习等资讯支持，让强伯能够顺利过渡到社区。医务社工服务介入后，强伯情绪状态逐渐稳定，康复治疗的配合度和积极性大幅度提升，对生活的态度也发生了正向的改变。在“四全”服务模式下，医务社工服务对改善服务对象的疾病认知、因病衍生的不良情绪、调整合适的照顾方式等方面效果显著。未来，医务社工团队将继续深化服务探索，用爱和专业守护老年患者的晚年健康人生！撰稿人：黄海欣
审稿人：吴淑婷
供稿单位：佛山市南海区全科医院医务社工项目
